Obesitas richtlijn (geen RTA)

Obesitas is een chronische complexe ziekte met multiple symptomen en multifactoriële oorzaken. Niet
alleen een ongezonde leefstijl kan overgewicht of obesitas veroorzaken, maar ook andere oorzaken en
bijdragende factoren spelen vaak een rol. Daarnaast zijn er tal van factoren die afvallen juist tegenwerken
en het overgewicht daarmee in stand houden. Al deze factoren zijn grofweg te verdelen in zeven
categorieën: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam, of
genetisch (Tabel 1.2). Het is daarom belangrijk dat hulp-/zorgverleners ook aandacht geven aan
onderliggende oorzaken en in standhoudende factoren voor men start met behandeling.

Stap 1. Vraag toestemming aan de cliënt/patiënt om het overgewicht te bespreken.
Veel patiënten met obesitas hebben een vorm van gewichtsdiscriminatie ervaren. Als gevolg hiervan
voelen velen zich gediscrimineerd waardoor zij vermijden hulp of een behandeling te zoeken. Het is
daarom van belang de klinische beoordeling van patiënten met obesitas uit te voeren op een empathische
en niet-oordelende manier en toestemming te vragen om het onderwerp te bespreken. Een
ondersteunende omgeving met passende apparatuur en het vragen van toestemming om patiënten te
wegen helpen het comfort en de waardigheid van de patiënt te bevorderen.

Stap 2. Ga na welke onderliggende oorzaken en/of gewicht verhogende en/of in
standhoudende factoren ten grondslag liggen aan het overgewicht.
Bij de diagnostiek van overgewicht en obesitas moeten de factoren die mogelijk invloed hebben op het
ontstaan/bestaan van deze aandoeningen in kaart worden gebracht. Denk hierbij aan de volgende
categorieën van oorzaken en factoren: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus,
hormonaal, hypothalaam en/of (mono)genetisch. Optimaliseer of behandel deze oorzaken en factoren
waar mogelijk, bij voorkeur voorafgaande aan de leefstijlbegeleiding of andere geïndiceerde
obesitasbehandeling. Vanzelfsprekend spelen deze oorzaken en factoren een belangrijke rol bij het
opstellen van het individueel behandelplan. Voor het vaststellen van bovengenoemde oorzaken kan
gebruik gemaakt worden van een ondersteunende digitale vragenlijst:
www.checkoorzakenovergewicht.nl

Stap 3. Bepaal of er sprake is van comorbiditeit
Onderstaand worden tal van comorbiditeiten en aandoeningen opgesomd waarvan is aangetoond dat deze
gepaard kunnen gaan met obesitas, zoals: cardiometabole complicaties, respiratoire aandoeningen,
bepaalde vormen van kanker, gastro-intestinale ziekten, urogenitale aandoeningen, fertiliteitsproblemen,
gewrichtsklachten, inflammatoire aandoeningen en psychosociale problemen. Breng genoemde
complicaties/comorbiditeiten in kaart en leg aan patiënt uit dat een obesitas behandeling deze kan
verminderen. Neem verbetering of vermindering van de comorbiditeiten en complicaties mee in de
beoordeling van het succes van de obesitas behandeling.
• Metabole complicaties: Diabetes Mellitus type 2, insuline resistentie, dyslipidemie, metabool syndroom,
hyperurikemie, jicht, laaggradige ontsteking.
• Cardiovasculaire complicaties: hypertensie, coronaire hartziekte, hartfalen, beroerte, veneuze tromboembolie,
intracraniële hypertensie.
• Respiratoire aandoeningen: Niet-allergisch astma, hypoxemie, slaapapneu, obesitashypoventilatiesyndroom.
• Maligniteiten: Dunne-, dikke- of endeldarmkanker, slokdarmkanker, leverkanker, galblaaskanker,
pancreaskanker, nierkanker, leukemie, myeloom en lymfoom, meningeomen.
Bij vrouwen: postmenopauzale borstkanker, eierstokkanker, baarmoederhalskanker.
Bij mannen: prostaatkanker.
• Artrose: Knieklachten en een toename van pijn in de gewicht dragende gewrichten.
• Gastrointestinale aandoeningen: Galblaasaandoening, niet-alcoholische leververvetting, nietalcoholische
steatohepatitis, gastro-oesofageale reflux, hernia diafragmatica.
• Urogenitale aandoeningen/ fertiliteitsproblemen: Urine-incontinentie, onregelmatige menstruatie,
onvruchtbaarheid (mannelijk en vrouwelijk), hirsutisme, polycysteus ovarium syndroom, miskraam,
zwangerschapsdiabetes, hypertensie, pre-eclampsie, macrosomie, foetale nood, aangeboren
malformatie, fluxus post partum en primaire keizersnede.
• Psycho(sociale) problematiek: Laag zelfbeeld, angst en depressie, stigmatisering, discriminatie op het
werk, loon etc.

Stap 4. Inventariseer overige kenmerken van de persoonlijke situatie en
persoonskenmerken van de patiënt.
Voordat kan worden overgaan tot het opstellen van een behandelplan moeten ook de overige kenmerken
van de persoonlijke situatie en persoonskenmerken inclusief eerdere pogingen tot leefstijlverandering (op
eigen initiatief en/of met professionele begeleiding) en (intrinsieke) motivatie en zelfmanagement in beeld
worden gebracht. Hiervoor kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van open vragen of motiverende
gespreksvoering technieken. Ter ondersteuning kan hierbij gebruik gemaakt worden van meerdere
hulpmiddelen. Een internationaal ontwikkeld hulpmiddel om inzicht te krijgen in al deze elementen is de
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

Stap 5. Bepaal het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR)
Obesitas kan niet uitsluitend worden vastgesteld op basis van de BMI. In specifieke populaties zoals
ouderen, zeer gespierde patiënten en mensen met een extreem lange of korte gestalte, kan de BMI als
uitkomstmaat misleidend zijn en moet deze met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Gezien de
beperking van de BMI bij het bepalen van de lichaamssamenstelling en vetdistributie evenals de
anatomische variaties in vetdepositie, wordt het gebruik van de buikomvang aanbevolen als afgeleide
uitkomstmaat voor het meten van buik- of visceraal vet. Niet alleen de absolute hoeveelheid vet is
namelijk belangrijk, maar juist de centrale, intra-abdominale en viscerale vetverdeling heeft een
voorspellende waarde voor het gezondheidsrisico. Bij personen met een verhoogde BMI (≥25 BMI <35
kg/m2) kan een vergrote buikomvang een groter risico betekenen op het ontwikkelen van cardiometabole
complicaties. Daarnaast kan een toename in buikomvang indicatief zijn voor een toename in buik- of
visceraal vet en een verhoogd risico op cardiometabole complicaties, bij patiënten met een gezonde BMI.
Deze patiënten kunnen baat hebben bij vroege interventie om obesitas gerelateerde complicaties te
voorkomen en te behandelen. Patiënten met een BMI ≥35 kg/m2 hebben een verhoogd risico op onder
andere cardiometabole complicaties onafhankelijk van hun buikomvang. Het meten van de buikomvang bij
patiënten met een BMI ≥35 kg/m2 heeft daarom geen invloed op de behandeling van obesitas, maar het
kan patiënten waardevolle informatie geven over de effectiviteit van hun behandeling tijdens hun follow-up
op de lange termijn. Voor volwassenen met een Zuid-Aziatische, Zuidoost-Aziatische of Oost-Aziatische
etniciteit worden lagere afkapwaardes voor buikomvang voorgesteld. Een veel gebruikte en eenduidige
manier om de buikomvang te meten is halverwege tussen de onderste rib en de bovenkant van het
bekken, in staande positie. Meet op de blote huid en trek het meetlint niet te strak aan.
BMI-afkapwaarden bij volwassenen (Rueda-Clausen, 2020).

Europese etniciteit
Categorie                                                 BMI (kg/m2)
Ondergewicht                                          <18.5
Normaal (gezond) gewicht                      18.5-24.9
Overgewicht                                            25-29.9
Obesitas klasse I                                     30-34.9
Obesitas klasse II                                    35-39.9
Obesitas klasse III                                   ≥40
Voorgestelde afkappunten voor de buikomvang (cm) per etniciteit om de vergrote buikomvang te
definiëren (Rueda-Clausen, 2020)

Stap 6. Stel samen met de patiënt een behandelplan op dat is toegespitst op het
individu (gepersonaliseerde zorg)
 Bij het maken van het uiteindelijk behandelplan behoort de individuele patiënt centraal te staan. De keuze
voor de behandelmodaliteit is dan ook maatwerk en vindt plaats op geleide van:
• Het vastgestelde gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico
• De aanwezige oorzaken en factoren die bijdragen aan het overgewicht en/of in stand houden
• De eventuele aanwezigheid van comorbiditeiten
• De eventuele contra-indicaties voor bepaalde behandelmodaliteiten
• De motivatie en zelfmanagementmogelijkheden van de cliënt/patiënt

Stap 7. Monitor en evalueer het behandeltraject
In hoeverre een behandeling succesvol genoemd kan worden, hangt mede af van de gestelde
behandeldoelen, bijvoorbeeld op het gebied van voedingspatroon of voedingstoestand, fitheid, of
psychosociale factoren. De doelen van de behandeling worden samen met de patiënt vastgesteld.
Vanzelfsprekend moet ook een afname van comorbiditeiten of risicofactoren als succesvol worden
beschouwd.

Gewicht
Met betrekking tot de uitkomstmaat gewicht wordt voor volwassenen met obesitas of overgewicht in
combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit vaak gestreefd naar een gewichtsverlies van
≥ 5% na één jaar behandeling (met behoud van spiermassa). Een verlies van deze omvang heeft laten
zien te resulteren in een reductie van hypertensie en een verbetering van het cardiovasculair risico. Echter
ook een gewichtsverlies van <5% of gewichtsstabilisatie bij deze chronisch progressieve ziekte obesitas
kan al een vooruitgang met positieve gezondheidseffecten zijn, zoals een risico vermindering op Diabetes
Mellitus type 2. Recent onderzoek toont aan dat door een leefstijlinterventie de kans op progressie van
knie artrose 7% is bij de groep die stabiel blijft in gewicht, terwijl deze kans 18% is bij de personen die in
2,5 jaar in gewicht toenamen. Aangezien obesitas van nature een progressieve ziekte is kan stabilisatie
van eerdere gewichtstoename daarom ook als succesvol worden beschouwd.

Buikomvang
Met betrekking tot buikomvang kan de meetfout variëren van 0.7 – 15cm. Het is goed om hiervan bewust
te zijn bij het interpreteren van veranderingen in de buikomvang bij dezelfde cliënt/patiënt. Doorgaans
wordt ≥ 5% afname van buikomvang als klinisch relevant beschouwd op de korte termijn en het behoud
van een eerdere afname van de buikomvang van ≥ 3% ten opzichte van de buikomvang op baseline als
een klinisch relevant verschil op de lange termijn.

Kwaliteit van leven
Om te meten of er een klinisch relevant verschil is in kwaliteit van leven kan worden gekeken naar een
verbetering van de scores op vragenlijsten die specifiek de kwaliteit van leven meten van mensen met
obesitas, bij voorkeur de OBESI-Q.

Comorbiditeiten
Complicaties en comorbiditeiten kunnen verminderen of verdwijnen bij de behandeling van obesitas. Elke
verbetering van een comorbiditeit ten opzichte van de waarde bij de start van de behandeling, kan klinisch
relevante voordelen hebben.

Medicamenteuze behandeling
Op dit moment zijn er meerdere medicijnen geregistreerd voor de behandeling van overgewicht bij
volwassenen, namelijk orlistat, liraglutide, semaglutide en naltrexon/bupropion. Het is inmiddels duidelijk
dat het gebruik van medicatie naast een GLI een hoger gewichtsverlies geeft na een jaar. Bij orlistat ligt
het gemiddelde gewichtsverlies ten opzichte van placebo rond de 2,5 kg, bij naltrexon/bupropion en
liraglutide 3 mg rond de 5 kg en bij de semaglutide 2,4 mg rond de 12 kg. Helaas ontbreekt een onderling
vergelijk van deze middelen tot nu toe.
Uit de literatuur blijkt dat liraglutide en semaglutide niet bij iedereen even effectief werken. Het behaalde
gewichtsverlies kan variëren van zeer weinig tot meer dan 10% van het startgewicht. Als er na 12 weken
behandeling in de onderhoudsdosering geen 5% gewichtsverlies is opgetreden wordt aanbevolen de
behandeling stop te zetten. Over het algemeen treedt het gewichtsverlies bij liraglutide vooral in het
eerste half jaar van de behandeling op. Dit geldt ook voor semaglutide al neemt het gewicht bij gebruik tot
68 weken nog iets verder af.

Comorbiditeit
In de praktijk kan een keuze gemaakt worden op basis van comorbiditeit, zoals een GLP1-analoog bij
mensen met Diabetes Mellitus type 2 (voor de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 zijn verschillende
GLP1-analogen geregistreerd). Met betrekking tot naltrexon/bupropion is er nog weinig ervaring bij
mensen met psychiatrische problemen, dus het gebruik in deze groep kan risicovol zijn. Bupropion moet
worden vermeden bij tachycardie en/of Brugada syndroom omdat het kan leiden tot een afwijkend ECG.
Ook moet het niet worden voorgeschreven bij een verhoogd risico op convulsies en bij ernstige
levercirrose. Naltrexon/bupropion kan bloeddrukverhogend werken en is daarom gecontraïndiceerd bij
ongecontroleerde hypertensie. Naltrexon/bupropion kent verschillende interacties. Gelijktijdige toediening
van MAO-remmers is gecontraïndiceerd Het gaat het analgetische effect van opioïden tegen en is daarom
niet geschikt voor mensen die opioïden gebruiken. De blootstelling aan geneesmiddelen die worden
gemetaboliseerd door CYP2D6 kan toenemen. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen
die CYP2D6 induceren en/of bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die CYP2D6 kunnen remmen. Met
orlistat is voorzichtigheid geboden bij mensen met volume depletie en het wordt afgeraden bij chronisch
malabsorptiesyndroom en cholestase. Orlistat vermindert de absorptie van thyreomimetica.

Bijwerkingen
Liraglutide en semaglutide veroorzaken bij meer dan 10% misselijkheid en diarree, maar dat neemt af
binnen enkele dagen of weken. Verder is pancreatitis gemeld als ernstige zeldzame bijwerking. Ook
Naltrexon/bupropion veroorzaakt bij meer dan 10% van de mensen maagdarm klachten. Daarnaast kan
het tot klachten leiden als slapeloosheid, angst en nervositeit. Als ernstige zeldzame bijwerking zijn
convulsies gemeld bij bupropion. Orlistat geeft ook bij meer dan 10% van de mensen
maagdarmstoornissen, waaronder olieachtige spotting uit het rectum. Ernstige hepatitis is gemeld als
ernstige zeldzame bijwerking.

Bupropion kan leiden tot (toename van) slapeloosheid. Om deze reden wordt bij andere indicaties
aangeraden het in de ochtend in te nemen. Naltrexon/bupropion dient echter tweemaal daags ingenomen
te worden. Ook liraglutide kan slapeloosheid veroorzaken, maar dit is vooral tijdens de eerste 3 maanden
van de behandeling.

Conclusie
Semaglutide, liraglutide en naltrexon/bupropion zijn effectiever dan Orlistat. In de geïncludeerde studies
staan geen vergelijkende onderzoeken tussen liraglutide en semaglutide. Uit onderzoek ten opzichte van
placebo lijkt semaglutide effectiever dan liraglutide. Er zijn voor liraglutide, naltrexon/bupropion en orlistat
geen gegevens over gebruik gedurende meer dan 1 jaar, maar bij patiënten met prediabetes lijkt het
gewichtsverlies met liraglutide gedurende een langere periode te blijven bestaan. Voor semaglutide is de
werking gedurende 68 weken aangetoond. Op dit moment is er nog te weinig literatuur beschikbaar om op
te maken in welke situaties deze middelen het beste ingezet zouden kunnen worden. Wel kan een keuze
gemaakt worden op basis van contra-indicaties. Vooral bij een risico op convulsies en bij psychiatrische of
verslavingsproblematiek lijkt naltrexon/bupropion geen goede keuze.
Enerzijds zal de voorschrijver moeten overwegen dat uit de beschikbare onderzoeken blijkt dat toevoeging
van medicatie aan een GLI toegevoegde waarde kan hebben in de behandeling van obesitas. Anderzijds is
het niet wenselijk dat medicatie ingezet wordt als ‘monotherapie’ bij de behandeling van obesitas. Dit
vraagt om een weloverwogen professionele overweging ten aanzien van de meerwaarde van toevoeging
van gewichtsreducerende medicatie in de totale behandeling van obesitas.

Chirurgische interventies
Metabole en bariatrische chirurgie zijn zeer effectieve behandelingen als er sprake is van ernstige obesitas.
In de huidige praktijk gaat het daarbij om:
• de gastric bypass
• de sleeve gastrectomie
• de one anastomosis gastric bypass (OAGB)
• de Single Anastomosis Duodenal-Ileal bypass (SADI)
De aanpasbare maagband is in Nederland als standaardbehandeling verlaten en om die reden wordt deze
buiten beschouwing gelaten.

Indicatiestelling:
• Overweeg samen met de patiënt en een multidisciplinair behandelteam metabole chirurgie bij een BMI
≥40 kg/m2, waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die
verbonden zijn aan de behandeling.
• Overweeg samen met een patiënt met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond metabole chirurgie
bij een BMI ≥35 kg/m2, waarbij de patiënt wordt ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de
risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.
• Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met een BMI ≥35 kg/m2 en één of meer comorbiditeiten,
bijvoorbeeld:
▪ hypertensie;
▪ metabool syndroom;
▪ diabetes mellitus type 2
▪ cardiorespiratoire aandoeningen;
▪ obstructief slaapapnoe syndroom;
○ een aangetoonde GERD;
▪ leververvetting graad 2/NAFLD of hoger (fibrose/ cirrose);
▪ aangetoonde cox- of gonartrose (door middel van een radiologisch onderzoek en/of
orthopedisch consult);
▪ fertiliteitsproblematiek en/of polycysteus ovarieel syndroom
▪ obesitas-gerelateerde comorbiditeiten waarbij het positieve effect van fors gewichtsverlies
aangetoond dan wel aannemelijk is.
Dit is niet een uitputtende lijst, er zijn meer aandoeningen waarbij mogelijk geprofiteerd kan worden van
metabole chirurgie.
• Overweeg metabole chirurgie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in combinatie met een ≥30
BMI <35 kg/m2 bij wie (bij voorkeur) begeleiding door paramedici in gecombineerde
leefstijlinterventies (GLI) en maximale medicamenteuze behandeling door een internist onvoldoende
effect hebben gehad op de diabetesregulatie.
• Laat de indicatiestelling voor metabole chirurgie niet afhangen van de leeftijd van de patiënt en houd
bij de indicatiestelling voor metabole chirurgie bij oudere patiënten rekening met een mogelijk
verhoogd risico op complicaties of overlijden (>65 jaar).
Ernstige obesitas is een chronische ziekte die langdurig begeleiding nodig heeft, ook na primaire metabole
en bariatrische chirurgie. Dit kan resulteren in revisiechirurgie of andere adjuvante therapie om het
gewenste behandeleffect te bereiken en te behouden. Maak om die reden voorafgaand aan de operatie een
inschatting van de benodigde zwaarte van de postoperatieve leefstijlinterventie. Bied een patiënt
laagdrempelig postoperatieve leefstijlinterventie aan wanneer er:
• onvoldoende gewichtsverlies met behoud van spiermassa wordt bereikt dan wel het
gewichtsgerelateerd gezondheidriscio (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’) weer aanzienlijk toeneemt;
• onvolwaardige leefstijlverandering wordt bereikt;
• aanwijzingen zijn dat patiënt moeite heeft met het volgen van beweeg- en voedingsadviezen

Rykel van Bruggen
Vaststellingsdatum: April 2024
Revisiedatum: April 2025